原告：       

被告：        

法定代表人：             

职务：                   

所在地址：                                   

诉讼请求：                                   

事实和理由：                                                       

证据和证据来源，证人姓名和住址：                                   

此致

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                                            起诉人：       

    年    月   日

附：1.本诉状副本      份。

2.其他证明文件    份。

填写说明：

1.原告一栏写明原告的基本情况：原告是公民的，应写明其姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。如果原告没有诉讼行为能力，则在原告的基本情况后写明法定代理人的基本情况，包括姓名、性别、年龄、工作单位、住址以及与原告的关系等。委托律师代理申诉的，应写上律师的姓名以及该律师所在律师事务所的名称。

2.被告一栏应写明被诉的行政机关名称、所在地址、法定代表人(或主要负责人)的姓名及职务。

3.如果有第三人，还应写明第三人的基本情况。

4.诉讼请求一栏应针对自己不服被告具体行政行为的情况，分别提出不同的诉讼请求，主要有撤销违法决定、请求作为、请求变更和损害赔偿等。

5.事实和理由是行政诉讼的主体部分，应写明被诉行政机关侵犯原告合法权益的事实经过、原因和结果，并根据案件的不同情况进行有针对性地论述，如：可从被告实施的具体行政行为所依据的事实不真实、适用法律不当、违反法定程序、属超越职权、滥用职权、处罚决定过重、显失公平等角度来进行论述。

6.应在法定起诉期限内提起行政诉讼。

7.应按被告人数提交起诉状副本。